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常用分娩镇痛方法在临床中的应用

时间:2017-02-27 20:27:17??来源:自我总结??作者:朱李进(硕士)1、2 朱昭琼(教授)1 刘兴奎(教授)*1

?产妇不仅要经历十月漫长的怀胎过程,还要经历分娩疼痛的考验。目前很多地方,特别是落后地区的人,认为生孩子痛是一位母亲必须经历的过程,这种观念尤其在中国根深蒂固。分娩痛是一种急性疼痛,国外Melzack1报道约60%的初产妇认为分娩疼痛是重度或极其严重的,另外有30%的产妇描述为中度疼痛[1],在中国这一数据还有待调查。可见分娩疼痛是普遍存在的,而且多数产妇都低估了分娩疼痛的强度[2, 3],这不仅给产妇身体带来伤害,而且会带来心理上的创伤,研究发现分娩疼痛是导致产后抑郁的重要原因。分娩痛不仅对产妇不利,对胎儿也不利,可致胎儿宫内窘迫、酸中毒、胎儿心率改变等。随着生活水平的提高,人们对生活质量要求也越来越高,很多产妇也希望能减轻分娩时的疼痛,这是对舒适化医疗[4]的渴求,同时由于医学的发展可以最大限度的减轻分娩过程中的疼痛,加上心理、理疗等多模式镇痛,产科的舒适化医疗逐渐成为可能。通过综合的镇痛模式和对产妇心理、生理的支持,希望能为广大妇女提供安全、舒适的分娩镇痛服务,使产妇在分娩过程中无痛苦、无恐惧感, [5] 真正的无痛苦的完成分娩。

1 分娩疼痛的产生机制

????分娩疼痛是生理性疼痛,随着子宫收缩开始疼痛开始并逐渐加剧,随着分娩的完成而疼痛自行缓解。临产时及第一产程的疼痛主要是子宫规律收缩宫颈管消失和宫口扩张引起,部位主要集中在下腹部及腰部,其特点类似内脏痛为定位不准确,范围弥散不定,且有副交感神经反射活动和内分泌改变,主要经由T10—L1脊神经传导。第二产程疼痛主要是随着产程的进展,胎儿先露部位下降入盆压迫牵拉盆腔及宫颈、阴道和会阴而产生剧烈疼痛,同时有排便感,其特点与躯体痛相似,为撕裂样或牵扯样疼痛,主要经骶S1—S5脊神经传导。第三产程随着胎儿娩出,解除压迫及牵拉而疼痛逐渐减轻消失[1, 6]。

2 影响分娩痛的因素

????有很多因素可以影响分娩痛的效果,包括产妇的年龄、痛经史、既往病史,身心状况,家庭经济社会地位等都可能影响其对分娩疼痛的感受[7]。

3 目前国内外减轻分娩疼痛的方法

???能有效的抑制或减轻分娩疼痛的方法:1是神经阻滞;2是运用阿片类镇痛药;3是非药物镇痛法包括按摩、针灸等;4是吸入镇痛。

?3.1神经阻滞镇痛

???目前认为最有效的分娩镇痛方式是椎管内阻滞镇痛,在国内外广泛运用和深入研究。Anim-Somuah M[8] 等对包括9658名产妇的38个研究荟萃分析表明椎管内镇痛可以有效的减轻分娩痛,但是可能会增加器械助产的风险;硬膜外镇痛不会增加总体剖宫产率,对新生儿的Apgar评分无明显影响,增加产妇的满意度;硬膜外镇痛可能的严重并发症和对婴儿远期影响需要做进一步研究。Shiv K Sharma[9]等的一项临床研究也证实硬膜外镇痛不会增加剖宫产率而可以有效减轻分娩疼痛。但椎管内阻滞镇痛为有创方式,低血压发生率高,引起产妇发热,增加产后腰痛,某些产妇禁忌等风险。目前椎管内分娩镇痛主要发展趋势是:运用低浓度局麻药联合低剂量阿片内镇痛药[9, 10],腰硬联合给药方式,使镇痛起效更快,对运动阻滞更轻,使产妇能行走,并随着产程的进展产妇可以用力配合分娩,尽量减少椎管内镇痛的副作用[11]。AntipinEE[12]等在腰椎旁神经阻滞与硬膜外镇痛对分娩影响的研究中,证实腰椎旁阻滞镇痛较硬膜外镇痛更容易,血流动力学更稳定,产程更短,可以有效减少第一产程的疼痛,有椎管内阻滞禁忌的患者,腰椎旁阻滞镇痛是不错的选择。宫颈旁阻滞及坐骨神经阻滞也曾用于减轻分娩疼痛,但因不能满足整个产程的镇痛要求而未广泛运用。

3.2 阿片类镇痛药镇痛

???阿片类镇痛药用于减轻分娩疼痛,哌替啶肌注或静脉输注,由于其代谢物可抑制新生儿呼吸,所以用哌替啶要在新生儿娩出1小时以内或4小时以上运用才安全。同时哌替啶还有增加产妇恶心、呕吐及嗜睡的风险。吗啡、芬太尼病人自控静脉输注镇痛(Patien-controlled IV analgesia PCIA)也可有效减轻分娩疼痛。瑞芬太尼由于其起效快、维持时间短,可被非特异性酯酶水解的特点,更适用于PCIA。Tveit TO等关于瑞芬太尼静脉自控镇痛的一项研究显示:产妇自控静脉输注瑞芬太尼可有效减轻产痛并增加产妇满意度,但要密切监测,防止呼吸抑制。Birnbach DJ[13]等对多篇关于瑞芬太尼PCIA与其他镇痛方式比较的文献研究指出,到目前为止瑞芬太尼PCIA是替换椎管内镇痛最有效的方式。Claashsen-Van[14]研究曲马多肌肉注射在推荐剂量下可以有效的减轻分娩疼痛,但要注意曲马多可以快速通过胎盘到婴儿体内,尽管新生儿的肝功能可以和成人一样代谢曲马多,由于肾功能发育不全使代谢排出时间延长。一篇循证研究[15]指出胃肠外应用阿片类镇痛药可以减轻分娩疼痛和增加满意度,但同时也伴随增加产妇恶心、呕吐、嗜睡的风险,尽管不同药有不同的副作用。目前还没有明确的证据表明阿片类药对新生儿有不利影响。

?3.3非药物镇痛

?????由于担心药物会对新生儿产生不利影响,担心椎管内镇痛的相关风险,一些产妇更喜欢选用非药物、非侵袭性镇痛方式。非药物、非侵袭性分娩镇痛方法有:芳香疗法又叫熏香、针灸、经皮电刺激、放松法、瑜伽、按摩、催眠、心理疗法等。在这些方法中有的被证明是有减轻疼痛的作用,而有的缺乏足够的证据证明其有镇痛作用。芳香疗法或叫熏香法一项对纳入2个研究的535名产妇的cochrane系统评价,结果显示缺乏足够的研究证明其可以减少分娩疼痛[16]。针灸或针压法一个对纳入13个研究包括1986名产妇的系统评价认为其可以减轻产妇的疼痛并增加产妇的满意度,减少镇痛药物的应用[17, 18]。而经皮神经刺激法(TENS)没有足够证据证明其可以减轻分娩疼痛,但产妇在下一次分娩时愿继续应用[19]。Caroline A Smith[20]等对11项研究包括1374名产妇的分析,发现放松法和孕期练瑜伽,可以减轻分娩疼痛并增加产妇的满意度,减少助产率;但缺乏证据证明听音乐可以减轻分娩痛,当然这些还需要做进一步研究。Silva Gallo RB[21]等的临床研究支持分娩期间腰部按摩可以减轻分娩疼痛。最近的一篇系统评价[22]也指出按摩可能有减轻分娩疼痛的作用。还有一些其他减轻分娩疼痛的方法如热水淋浴、腰部注射无菌水[23],以及包括导乐陪伴在内的心理疗法都报道有增加产妇满意度,减轻产痛的作用,但需要更大样本的临床研究证明其有效性及安全性。

3.4?吸入镇痛

????氧化亚氮吸入也用于分娩镇痛,King TL [24] 等的研究表明吸入N2O可以减轻分娩痛并增加产妇的满意度,但其对婴儿远期的神经行为方面的影响还不清楚,需要进一步研究。因氧化亚氮廉价、使用方便产妇乐于接受曾广泛应用于临床,现在考虑其对环境有污染,且由于更多、更确切的镇痛方式的出现,减少了氧化亚氮的应用。

4 ?如何让产妇舒适的渡过分娩期

4.1加强产妇产前教育

???产妇产前教育包括对分娩疼痛的认识,不同分娩方式及镇痛方式的优点及缺点,让产妇做到心中有数,也可以让产妇加入到医疗决策制定中,这样不但可以减少产妇的焦虑,而且可以增强产妇自然分娩的信心[2]。

?4.2?增加财政支出让产妇人人享有分娩镇痛的权利

?????为了母婴的身心健康,希望有关部门加大对产妇医疗保健服务的投入。循证医学已经证明分娩镇痛可以有效减轻分娩疼痛,可以减少分娩时的痛苦,可以增加产妇的满意度。要让产妇舒适的渡过分娩期,施行分娩镇痛是必要的。

4.3?加强科室间的协作建立一支舒适化分娩服务团队

???要让产妇舒适的渡过分娩期要靠相关科室的医务人员共同努力,需要建立舒适化分娩团队。首先产科病房及产房要让产妇感到温馨、舒适,这可以减轻产妇分娩疼痛感。其次医务工作者应热情、主动,多沟通、交流取得产妇的信任,这可以增加产妇分娩的信心,还可以减少产妇的焦虑、恐惧、孤独感。产妇在产程中感到最不适的可能就是分娩期的疼痛,由于医学的发展有很多减轻分娩疼痛的方法可以应用,agvip988.com|官方医师可以根据产妇的意愿为其制定合适的镇痛方案。新生儿科要为新生儿安全保驾护航。产妇可能会担心子女是否健康、畸形,分娩是否安全,剖宫产好还是自然分娩好等等而焦虑,这些需要医务工作者宣传解释和孕妇学校的产前教育。所以要让产妇舒适的渡过分娩期,需要各科室相互协作,可以组成舒适分娩团队。舒适分娩团队:由产科主任及agvip988.com|官方科主任负责统领及协调。由产科医师、agvip988.com|官方医师、儿科医师、助产士及护理人员组成。要做好让产妇无痛苦的渡过分娩期需要各方协调与配合,基于职责和理论技术的不同各司其职。只有在相互协作、相互理解、相互支持的前提下,才能保证产妇和胎儿的安全,才能让产妇舒适的渡过分娩期。产科医师负责对胎位、产妇骨盆情况及身体状况做基本的记录和评估,对分娩方式做预评估。agvip988.com|官方医师负责镇痛方法的选择和实施,同时注意确保产妇和胎儿的安全。助产士负责产程的观察及产妇生命体征的观察,协助产科医师进行分娩处理和危急情况的抢救及急救物品的准备与管理。儿科医师和agvip988.com|官方医师共同对危重新生儿进行抢救处理等。

???分娩镇痛方法很多,各有优点和缺点,如何让这些有效的方法用于减轻产妇分娩过程中的疼痛,需要医务人员悉心评估和实施。相信通过医务人员不懈的努力,将会实现产科舒适化医疗,让产妇舒适的、安全的进行分娩。

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