急性呼吸窘迫综合症:从治疗到预防的重点转变 - agvip988.com|官方,ag8879环亚手机|官网,环亚娱乐ag88|开户

您当前的位置:首页?>?主题内容?>?重症监护?>?重症病例

急性呼吸窘迫综合症:从治疗到预防的重点转变

时间:2016-03-17 16:03:14??来源:??作者:

?过去的?40?年,从第一次对?ARDS(急性呼吸窘迫综合症)进行描述,我们对?ARDS?的管理已有了巨大的进展,包括针对中到重度?ARDS?病人的小潮气量通气(low tidal volume ventilation)、限制液体入量(restrictivefluid resuscitation)、俯卧位(prone positioning)以及更高的呼气末正压(higher positive end-expiratory pressure, PEEP)。

尽管有这些进展,ARDS?死亡率仍趋高不下,严重的?ARDS?死亡率可高达?45%。以往临床实验聚焦于已发展为?ARDS?后的以降低死亡率为目的的治疗方法。国家心肺和血液研究所(National Heart Lung Blood Institute, NHLBI)组成的多学科专家组在2010?给出了对未来?ARDS?临床研究从治疗转为预防的关键建议,该研究结果由?Gong?学者发表于?Current Opinion of Critical Care?上。

以往的?ARDS?临床实验方法

大部分临床实验都在?ICU?病人已发展为?ARDS?后将其入组。即便是针对早期?ARDS?治疗的临床试验,都要在满足?ARDS?最后一条即所有诊断标准的?48?小时内方才许多入组。

大部分?ARDS?病人死于多器官功能衰竭(multiple organ failure, MODS)而非顽固的低氧血症。然而?MODS?并非一定是?ARDS?的后果。实际上,非肺源性的器官衰竭往往先于?ARDS?的进展而发生。ICU?住院治疗的第一个?48?小时内恶化的器官衰竭不失为更好的死亡率预测指标。

对于许多入组时已发生终末器官衰竭的患者而言,此时的干预已然不太可能改变结局,过小的潜在的收益可能无法体现出统计学差异,使实验表现为「阴性」结果。事实上,不恰当的实验干预时机是导致很多急性危重症临床试验阴性的原因之一。

ARDS的预防办法

一级预防旨在避免疾病的发展,目标为在任何呼吸功能不全的征象出现前、已有或将有?ARDS?危险因素的患者。

二级预防旨在发现、治疗前临床状态以减轻严重程度、减少或消灭后遗症,需要早期筛查及干预,例如针对还未满足?ARDS?诊断标准的低氧或严重脓毒血症病人的干预。

三级预防旨在减轻已存在疾病的影响,目标为改善患者生存质量,要求准确诊断及随访,先前的临床试验聚焦的正是此阶段?ARDS?患者死亡率的改善情况。

当然,与?ARDS?幸存者认知、生理功能的改善相关的临床试验也反映了?ARDS?三级预防的一个侧面。四级预防旨在甄别面临过度或不必要干预风险的患者,将无益的干预改为伦理上可接受的替代治疗。

登记还未伴?ARDS?的机械通气患者即是?ARDS?普遍预防策略的一个例子。而选择性预防策略则可针对有危险增高的亚组患者,如伴肺炎或脓毒血症的入院患者。针对伴高风险同时具备?ARDS?早期征兆的患者,特异预防策略旨在预防疾病的进展发生。例如对酒精滥用史的肺炎患者给予大于?4L?的鼻插管给氧。

鉴于?ARDS?的急剧发展,选择性同特异性预防会有重叠,但通常而言,相比普遍性预防,这两种预防方式针对的人群具有更高的?ARDS?发病率。尽管这些挑战并不仅仅针对预防试验,但面对挑战的解决方法将取决于?ARDS?预防试验针对的研究对象以及不同的预防层次。

ARDS预防试验的挑战

数个?ARDS?一级预防的研究在选定的人群中展开,其中一些是针对高风险手术例如心脏手术或食管造口手术术后?ARDS?发展的实验。在这些研究中,在任何肺损伤的征象或呼吸功能不全发生前,于围手术期给予预防性的干预措施。可选择的手术其?ARDS?发病率本来就低,高危手术也仅有?2.6%。需要大样本的临床实验来检出干预效果。

肺损伤预测指数(Lung Injury Prediction Score, LIPS)利用在急诊第一个?6?小时的临床数据来辨别患者是否存在增加的发展为?ARDS?危险。其类似的指标还包括早期急性肺损伤指数(Early Acute Lung Injury score, EALI)和外科肺损伤指数(SurgicalLung Injury Score, SLIP)。

ARDS预防实验中的干预时机

患者发展为?ARDS?的时间常常在急诊部门或医院的其他非?ICU?区域。急重症在非?ICU?部门的检出和管理在增加。从?2001??2009?年,从急诊转入重症的数量增加了?79%,其在急诊的平均特护时间每个病人从?185?分钟增加到?245?分钟。在另一份研究中,14%?的成年住院病人伴严重脓毒血症在非?ICU?的死亡率为?13%,其中?3/4?至少有两处器官衰竭。

这表明任何有意义的?ARDS?预防实验的进行,其筛查必须在?ICU?以外。

来顶一下
返回首页
返回首页

本周热点文章

站内搜索: 高级搜索
关于我们 | 主编信箱 | 广告查询 | 联系我们 | 网站地图 |
  • Copyright ? 2004-2013 agvip988.com|官方与监护论坛网站 版权所有 沪ICP备05038035